Taskforce #1 -Transfusão profiláctica de plaquetas antes de CVC » Dráculas modernos?

Hipótese Nula

O dia chegou: a primeira taskforce baseada na prova a reunir 5 médicos internos portugueses de especialidades e coordenadas de GPS distintas.

O tema de hoje é "Plaquetas, CVCs e transfusões profilácticas" em contexto do recente ensaio PACER publicado no NEJM.

Resumido muito sucintamente pelo Bernardo no blogue.

Discutido agora com mais rigor, vigor e amizade.

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Comentário do Bernardo no blogue (não representa a opinião/teor desta discussão):

Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia - PACER | NEJM

n=373 / 338 na PPA, NIT, não-oculto (apenas investigador), 10 UCI nos Países Baixos, 2016-?

P - Necessidade de CVC (UCI ou Hematologia) + Trombocitopénia 10-50x10^9/L + INR<3 + Sem ACO ou AAD

I - Sem UCP pré-CVC +- outras UCP

C - 1 UCP pré-CVC +- outras UCP

O:

1º » NÃO NÃO-INFERIOR (= INFERIOR) hemorragia de grau 2-4 - 11.9 vs 4.8 % (NNH 14)

2º » Não-inferior/Mais hemorragia de grau 3-4 - 4.9 vs 2.1 % (NNH 36, IC 95% do RR 0.75 - 7.93)

» Menos 382 euros por CVC

Comentário: Antes de começar a comentar, acho essencial analisar as características basais e as análises pré-especificadas, que aqui deixo com os meus destaques:

Ou seja, e sobretudo para CVC na veia subclávia, não me parece que tenham sido salvaguardadas as condições de maior segurança de inserção de CVC. Mesmo que a VSC tenha muitas vantagens (e devia ser mais utlizada na minha interpretação do maior e melhor ECA no tema à data, o 3SITES), este não é definitivamente o grupo de doentes em que nos queremos dar ao luxo de arriscar o maior risco hemorrágico. Depois, também estranho o maior risco no departemento de hematologia. Será pela população de maior risco hemorrágico? Será por terem usado menos ecógrafo? É mencionado no artigo vagamente que utilizaram ecógrafo, mas tal não consta do protocolo nem dos critérios de inclusão e, estranhamente, não quantificaram essa importantíssima variável. Terão utilizado em todos? Muito estranho também foi não parecer haver diferenças no grupo com menos plaquetas, o que deixa algumas dúvidas em relação à validade biológica de utilizar um cutoff binário de plaquetas como critério. Por último, os mais 2% de doentes do grupo sem transfusão que receberam transfusão de plaquetas pré-aleatorização pode ter enviesado os resultados na direcção de favorecimento desse grupo. Por enquanto, acho que se mantêm muitas dúvidas. Mas, num doente com trombocitopénia >10x10^9/L e INR<3 em que se coloque CVC eco-guiado na VJI (sobretudo se virmos uma veia bem cheia com a carótida lá longe no ecógrafo), não me parece mal não transfundir.

Conclusão: Estratégia de não transfusão plaquetária pré-colocação de CVC em qualquer veia ou serviço em doentes com trombocitopénia entre 10 e 50x10^9/L foi inferior. Não foi inferior se apenas considerada colocação na VJI ou na UCI.